DIFICULTADES EN DETERMINAR EL SCORE DE GLEASON EN BIOPSIAS PROSTATICAS POR PUNCION- CORRELACION CON LAS PROSTATECTOMIAS RADICALES

DRA. PATRICIA CALAFAT
SERVICIO DE PATOLOGÍA. HOSPITAL PRIVADO, CENTRO MEDICO DE CORDOBA.

El uso del examen rectal y del antígeno prostático específico (APE) en controles periódicos para detectar Carcinomas de Próstata tempranos, asociado a la ecografía transrrectal ha incrementado el número de biopsias por punción por sextantes o transrrectales de Próstata.
Los hallazgos histopatológicos resultan de suma importancia y el informe del patólogo implica un eje en la base del tratamiento que realizará el Urólogo.
Dentro de los hallazgos  morfológicos de las biopsias por punción hay 4 diagnósticos fundamentales:

1-       Tejido prostático benigno.

2-       PIN ---Bajo grado

                       Alto grado

3-       Biopsias con Atipía----ASAP ( Bostwick)

                                           -----FOCO PEQUEÑO DE GLANDULAS ATÍPICAS ( Epstein)

                                           -----HIPERPLASIA ADENOMATOSA ATÍPICA

4-       Carcinoma de Próstata.

Una vez realizado el diagnóstico de Carcinoma en la biopsia sabemos que el Score de Gleason es un fuerte factor pronóstico sobre el comportamiento del mismo.

Este sistema de grados fue desarrollado por Gleason en un estudio prospectivo de 4000 pacientes entre 1960 y 1975 en el Hospital de Veteranos de Minneapolis. Está basado en la heterogeneidad del patrón histológico, por lo que combina el grado predominante ( Primario) sumado al de menor predominio (secundario).

Existen en la biopsia de Próstata, una vez sorteada la dificultad del diagnóstico de Carcinoma, la problemática  de asignar un Score de Gleason, especialmente en las siguientes situaciones.

1-       FOCO MINIMO

2-       ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, SCORE DE GLEASON 2-4. (¿Se puede diagnosticar en biopsia por sextantes?)

3-       IMPORTANCIA DE ASIGNAR GRADO 4.

4-       DETERMINACION DEL SCORE DE GLEASON LUEGO DE CAMBIOS POST-TRATAMIENTOS.

1- FOCO MINIMO

Definición: tumor en un cilindro prostático que mide menos de 1 mm o compromete menos de 5% de un cilindro. (1)
Quedan excluidos cuando involucran 2 o + cilindros

Thorson y col. evaluaron las características más comunes para el diagnóstico de foco mínimo:

v      Nucleomegalia: 96 %

v      Patrón de crecimiento infiltrativo: 88 %

v      Secreciones intraluminales

v      Nucleolo prominente: 64 %

v      PIN de alto grado asociado: 40%

v      Citoplasma anfófilo: 36 %

v      Núcleo hipercromático: 30%

v      Cristaloides Intraluminales: 22%

v      Invasión perineural: 2%

v      Micronódulos colágenos 2%

v      Figuras de mitosis 2%

CORRELACION CON PROSTATECTOMIAS

Según series y estudios revisados los hallazgos en Prostatectomías son los siguientes:

• En la mayoría de los focos mínimos el Score de Gleason fue de 6 (83 %)
• 52% tuvo exacta correlación
• 87,6%  tuvo diferencia de 1 grado.
• 31,8 % fue sobregraduado en las Prostatectomías
• 5,7% se  le asignó Scores más bajos.

CONCLUSIÓN: Se puede asignar el Score de Gleason, pero éste no resulta un predictor independiente de estadio tumoral, por ser un foco pequeño, por lo que se aconseja acompañar de una nota aclarando esta situación. ( 1-8)  

2- SCORE DE GLEASON 2-4

Asignar un Score de Gleason como 2-4 en biopsias por sextantes es uno de los más comunes errores. En general la mayoría suele ser graduada como 5-6 en las Prostatectomías.

Causas:

• El patrón Grado 1 está presente generalmente en la zona de transición y éste área no está representada en las Biopsias por punción, sí en las resecciones transuretrales o Adenomectomías y con bajo volumen tumoral.
• Errores en el diagnóstico de Grado 1 en la biopsia, ya que para su diagnóstico es necesario la circunscripción del grupo de glándulas y esto está raramente representado en las mismas.
• En un estudio realizado en Mayo Clinic sobre 300 biopsias por punción solamente 1 tenía un Gleason patrón 1.
• En Johns Hopkins Hospital solamente el 1% de los  2-4 fue detectado por biopsia por punción.
• Revisiones de 87 casos (6) de biopsias con Gleason 2-4, solamente 4 conservaron el mismo Score.

                                         4c--------2-4

                                       68c------5-6

                                       13c-------7

                                         2c------8-10

• Existe pobre reproducibilidad entre los patólogos en el Score de Gleason 2-4

El argumento más fuerte en contra del diagnóstico de Score 2-4 es el impacto sobre el tratamiento, ya que el Urólogo puede asumir que no requiere terapia definitiva, por ser un Carcinoma de Bajo Grado pues según estudios clínicos tienen bajo riesgo de progresión y muerte.

Pero contrariamente a esto, en 87 casos de Score de Gleason 2-4 en biopsia, 48 de los pacientes tenían extensión extraprostática en las Prostatectomías Radicales y 4 con compromiso de las Vesículas Seminales o metástasis en ganglios linfáticos. Por lo que un Carcinoma de bajo grado 2-4 diagnosticado en biopsia por sextantes no es sinónimo de tumor indolente.

Conclusiones

Se recomienda no asignar Score de Gleason  2-4 en biopsias sextantes por punción. (2-7)

3. IMPORTANCIA Y DIFICULTADES EN IDENTIFICAR EL GRADO 4.(SCORE 7 o más)

Aproximadamente un 30% de las Prostatectomías es diagnosticado con un Score de Gleason de 7. El mismo está caracterizado por un estadio más avanzado en el momento del diagnóstico y por un peor pronóstico comparado con un moderadamente diferenciado ( Gleason 5-6)

Esta información  en las biopsias por punción es importante para el pronóstico y la planificación del tratamiento, como así también la determinación del primario.

Se ha determinado que tumores 4+3 son usualmente más avanzados que el 3+4, con un mayor estadio patológico, incremento de invasión extraprostática o a Vesículas Seminales.

CARACTERÍSTICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE GRADO 4  

• Fusión de acinos
• Presencia de cordones infiltrantes.
• Estructuras Cribiformes ( usualmente Grado 3, o, en caso que contengan necrosis central, Grado 5), con formación de áreas sólidas o cuando pierden su forma redondeada.
• Células Claras con patrón hipernefroide.

  4. EFECTOS POR TRATAMIENTO.

Los cambios histológicos  sobre las glándulas benignas y malignas debidos al tratamiento son muy importantes. Por eso para evitar errores en el diagnóstico es fundamental conocer el antecedente clínico del tratamiento.

a. TERAPIA HORMONAL.

La deprivación Androgénica causa un aparente incremento en el Grado de Gleason debido a la reducción del tamaño nuclear, pérdida del nucleolo reconocible, condensación de la cromatina, picnosis nuclear y vacuolización del citoplasma.

b. RADIOTERAPIA

La gradación del Carcinoma de Próstata luego de la Radiación causa dificultades, y es variable según distintos estudios, no observándose diferencia con el Score previo o incremento del mismo (Bostwick  et al.1982, Siders et al.1992, Wheeler et al., 1993)

En general se recomienda graduar el tumor, pero reconociendo que el significado biológico puede ser diferente en el carcinoma tratado.

  BIBLIOGRAFÍA

1-       Rubin, MA, Dunn R., Kambham N., Pearsall Misick C and O`Toole K.M. Should a Gleason Score Be Assigned to a Minute Focus of Carcinoma on Prostate Biopsy? Am J Surg Pathol 24 (12) : 1634-1640,2000

2-       Epstein J. and Potter S. The Pathological Interpretation and Significance of Prostate Needle  Biopsy Findings: Implications and current controversies. J Urol. Vol 166,402-40 Aug 2001

3-       Lau K:W., Blute M. L., Bostwick D., Wheaver A. L , Sebo T. J. and Zincke H. Prognostic Factors For Survival of Patients with Pathological Gleason Score 7 Prostate Cancer: Differences in Outcome Between Primary Gleason Grades 3 and 4. J Urol Vol 166, 1692-97, November 2001

4-       The Search Database Study Group. Freedland S. J , Aronson J. W., Terris M.K., Kane C. J. Amling C. L., Dorey F and Presti. J:C., Jr. Percent of Prostate Needle Biopsy cores whit cancer is a significant independent predictor of prostate specific antigen recurrence following Radical Prostatectomy results from search database. J Urol. 169, 2136-2141. 2003-

5-       Epstein J.I. Diagnosis and reporting of limited adenocarcinoma of the prostate en needle biopsy. Mod. Pathol. 2004. Jan 23.

6-       Thorson P., Vollmer RT, Arcangele C et al. Minimal carcinoma in prostate needle biopsy specimens: diagnostic features and radical prostatectomy follow-up. Mod Pathol ; 11: 543-51 1998.

7-       Biopsy Pathology of the Prostate. D. Bostwick and P Dundore-1996

8-       Tumors of the Prostate Gland, Seminal Vesicles, Male Urethra and Penis. by R Young et al. AFIP-2000.