PATOLOGIA PROSTATICA: IMAGENES QUE SIMULAN NEOPLASIA
(DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES) DRA. LAURA JUFE

 
     
 

Como ocurre en todos los capítulos de la Anatomía Patológica también en la próstata debemos aprender a reconocer todas aquellas entidades que a simple vista nos pueden parecer neoplásicas, y sin embargo no lo son. Estos diagnósticos son fundamentales, dado que en función de los mismos se decidirá la conducta a seguir.

Si bien nuestros diagnósticos diferenciales se basarán en la imagen microscópica, no debemos olvidar el valor que los datos clínicos tienen al momento de efectuar la correlación con los mismos.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTATICA (PIN)

La neoplasia intraepitelial prostática está caracterizada por la presencia de una proliferación endoluminal del epitelio secretor con cambios citológicos de leves a moderados. El PIN de alto grado está fuertemente asociado con el adenocarcinoma invasor de próstata, sobre todo en la zona periférica.

Observando a bajo aumento, el PIN de alto grado generalmente se ve como una marcada proliferación celular en las glándulas de mediano y gran calibre, lo que brinda un aspecto hipercromático. Es fundamental evaluar la citología a mayor aumento.

Desde un punto de vista arquitectural existen 4 subtipos de PIN. Estos son, en orden decreciente de frecuencia: ondulado, micropapilar, cribiforme y plano. En general coexisten en un mismo caso y hasta en una misma glándula. No existen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico.

Sin embargo, cada uno de ellos puede presentar dificultades diferentes al momento de diagnosticarlo, y los diagnósticos diferenciales a veces no son los mismos.

Los principales diagnósticos diferenciales que debemos tener en cuenta son:

Estructuras anatómicas normales
Glándulas de la zona central
Vesículas seminales / Conducto eyaculador
Hiperplasias
Hiperplasia nodular con papilas
Hiperplasia cribiforme
Hiperplasia de células basales
Metaplasias
Transicional
Escamosa
Cambios reactivos
Atipía inducida por infarto
Atipía inducida por inflamación
Carcinoma
Adenocarcinoma con patrón cribiforme
Adenocarcinoma ductal
Carcinoma adenoide quístico
d. Carcinoma de células transicionales.

Las glándulas de la zona central de la próstata tienen una complejidad arquitectural que a bajo aumento puede confundir con el PIN de alto grado. En efecto presentan aspecto papilar e incluso cribiforme con formación de arcos romanos. Sin embargo, a mayor aumento es fácil comprobar la ausencia de atipía citológica, además de que se observa que las células son columnares altas con citoplasma eosinofílico y la capa de células basales en general es prominente.

El epitelio de las vesículas seminales y del conducto eyaculador también muestran una arquitectura compleja con presencia de papilas. Además las células pueden en sectores evidenciar estratificación. La presencia de nucléolos es muy ocasional y aislada. Un dato muy importante que ayuda al diagnóstico es la presencia de gránulos citoplasmáticos de lipofuscina

En la hiperplasia nodular benigna, cuando en ocasiones las glándulas exhiben papilas, la observación a mayor aumento confirma la ausencia de atipía citológica.

En la hiperplasia cribiforme, además de constatarse la ausencia de atipía nuclear son llamativos los citoplasmas amplios y claros (anteriormente se denominaba hiperplasia de células claras). Además con frecuencia se acompaña de una hiperplasia de células basales.

En la hiperplasia de células basales la diferenciación puede ser dificultosa por la presencia de algunos nucléolos. Sin embargo, la observación cuidadosa demuestra que los mismos se encuentran en el sector basal de la glándula y no en las células secretoras. Cuando se trata de hiperplasia de células basales con atipía, el diagnóstico puede dificultarse aún más, pero la coexistencia de nidos sólidos es de gran ayuda.

La metaplasia transicional puede presentar aspecto en ondas o micropapilar, pero el núcleo carece de las características del PIN. En general es elongado, eucromático y focalmente presenta hendiduras.
La metaplasia escamosa rara vez se puede confundir con PIN. Los citoplasmas acidófilos amplios, y en general la cercanía de una zona de infarto, son de ayuda para evaluar las diferencias.
Las glándulas adyacentes a zonas de infarto, o aquellas que se encuentran en un proceso inflamatorio, pueden exhibir núcleos voluminosos. Se debe ser muy cauteloso antes de realizar un diagnóstico de PIN en estas circunstancias, ya que es poco probable que lo sea. Cuando el proceso inflamatorio se encuentra en actividad la atipía nuclear puede ser intensa, incluso con áreas de aspecto estratificado. Sin embargo en general los citoplasmas se tornan acidófilos (metaplasia eosinofílica) y además se reconocen polimorfonucleares intraepiteliales y/o endoluminales.
En cuanto a los carcinomas, la mayor dificultad es el diagnóstico diferencial entre el PIN cribiforme y el carcinoma cribiforme, y con frecuencia se debe recurrir a la inmunohistoquímica (IHQ) para demostración de células basales. La presencia de elementos cribiformes confluentes indica invasión del estroma y, por lo tanto, inclina hacia el carcinoma. También facilitan el diagnóstico la presencia de focos de necrosis endoluminal.
El carcinoma ductal se puede confundir con el PIN cribiforme y/o micropapilar, particularmente cuando el carcinoma ductal se extiende hacia la zona periférica. El diagnóstico diferencial se hace más dificultoso en las biopsias transrrectales. La atipía nuclear es más marcada y, si se observan papilas, en ocasiones exhiben eje fibrovascular. De todos modos, ante la duda corresponde efectuar IHQ. Las mismas consideraciones caben para el carcinoma adenoide quístico.
En el carcinoma transicional, además el grado de atipía es mayor, en general con presencia de mitosis.

CARCINOMA

Cuando estudiamos las neoplasias infiltrantes de la próstata, debemos tener en cuenta el diagnóstico diferencial con otras entidades que siendo benignas, presentan alteraciones citoarquitecturales que remedan el carcinoma.
La complejidad y la dificultad diagnóstica son mayores cuando debemos interpretar una biopsia transrrectal, a diferencia de la pieza quirúrgica. En las biopsias la cantidad de tejido es menor, y carecemos de la posibilidad de observar la lesión en forma completa, con la evaluación de sus contornos.
Resulta fundamental tener en cuenta que una característica exclusiva del carcinoma es la ausencia de las células basales. Por lo tanto, si la observación con hematoxilina-eosina no nos resultara concluyente, siempre podemos recurrir a la IHQ para CK34b E12.

Los principales diagnósticos diferenciales los debemos hacer con:

· Atrofia e hiperplasia post atrofia

· Hiperplasia adenomatosa atípica

· Hiperplasia cribiforme

· Adenosis esclerosante

· Modificaciones post radioterapia

· PIN

La atrofia es un hallazgo bastante frecuente, en el que se observan glándulas pequeñas, generalmente distorsionadas y revestidas por epitelio bajo con núcleos hipercromáticos, pero que no evidencian nucléolo. En los casos de hiperplasia post-atrofia el núcleo además se ve agrandado y puede presentar nucléolo pequeño ocasional. El citoplasma se hace cuboide y puede exhibir cambios secretores apicales (blebs). El estroma que rodea estas glándulas exhibe fibrosis. Se puede observar mucinas endoluminales, pero los cristaloides son raros. Las células basales están siempre presentes, si bien con H&E pueden presentar un aspecto discontinuo e inconspicuo. Con IHQ se observa una capa fragmentada, y siempre en la zona adyacente se ven acinos atróficos. Otro dato a tener en cuenta, es que la hiperplasia post atrofia mantiene siempre un patrón de crecimiento lobulillar, si bien en ocasiones la esclerosis puede ser muy marcada y dar un aspecto seudoinfiltrante.

La hiperplasia adenomatosa atípica (HAA) es una proliferación localizada de acinos pequeños revestidos por células con núcleo levemente aumentado de tamaño que en ocasiones presenta nucléolo pequeño, con citoplasma claro. Las células basales están presentes, si bien pueden tener un patrón fragmentado. Los cristaloides endoluminales son infrecuentes. En las piezas de resección quirúrgica generalmente son un hallazgo en resecciones por hiperplasia nodular benigna. El diagnóstico diferencial en estos casos se plantea con los adenocarcinomas bien diferenciados. En las biopsias transrrectales, cuando no tenemos la lesión completa y sólo observamos algunos elementos glandulares puede ser muy dificultosa la interpretación. En estos casos se puede efectuar el diagnóstico de “proliferación microacinar” y continuar con los seguimientos del paciente (sin olvidar la importancia de correlacionar con la clínica y el laboratorio). Esto se debe a que si las glándulas a evaluar son pocas, inclusive la IHQ negativa para células basales puede resultar no concluyente en un contexto en donde la atipía citológica no es franca y determinante.

En la hiperplasia cribiforme debemos efectuar el diagnóstico diferencial con el PIN y el carcinoma cribiforme. La ausencia de atipía citológica y la presencia de células basales son concluyentes.

La adenosis esclerosante de la próstata consiste en una proliferación circunscripta de acinos de pequeño tamaño inmersos en un estroma denso hipercelular con células fusadas. En general suele ser un hallazgo en resecciones transuretrales. El antígeno prostático específico mantiene valores normales. Los acinos que la constituyen son pequeños y medianos y pueden verse también pequeños nidos con luces abortivas y hasta elementos cordonados. Las células exhiben una moderada cantidad de citoplasma acidófilo claro. Las células basales en campos pueden ser prominentes e hiperplásicas. La membrana basal se observa engrosada, a veces con aspecto hialinizado. El tejido conectivo estromal es hipercelular sin atipía. Con IHQ se puede comprobar una particularidad de esta lesión, y es que las células basales son positivas para S100 y para actina, lo que evidencia que se trata de algún tipo de metaplasia. Además mantienen su positividad con la CK 34bE12.

El tratamiento radiante del cáncer de próstata provoca alteraciones nucleares y arquitecturales. Desde un punto de vista arquitectural, se observa atrofia acinar con distorsión e incremento del estroma. Pueden verse focos de fibrosis con atrofia de músculo liso. También se pueden hallar áreas con hiperplasia de las células basales. Las alteraciones citológicas están caracterizadas por núcleos agrandados e irregulares, con hipercromasia y variación en la forma y tamaño. Se pueden observar además áreas de metaplasia escamosa. En los casos dificultosos puede ser útil efectuar IHQ para células basales.

Por último debemos mencionar una lesión poco frecuente como es la metaplasia nefrogénica, que en general se presenta posteriormente a maniobras instrumentales, infección o cálculos. Se trata de un proceso metaplásico y no neoplásico. Se presenta como una masa papilar de tubos sólidos y quísticos que protruyen en la mucosa uretral. Estos tubos se extienden hacia la próstata subyacente, como una proliferación de elementos redondeados o tubulares, que con frecuencia tienen un material símil coloide endoluminal. El epitelio de revestimiento es de tipo simple plano o cuboide. Los núcleos pueden mostrar un pequeño nucléolo. Generalmente se encuentran rodeados de infiltrados inflamatorios acompañantes. La IHQ demuestra la presencia de células basales.

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