Seminario - Katherine Herdt  
     
 

Hospital Nac. Prof. Dr. A. Posadas. Haedo. Bs. As.

Paciente de sexo femenino, de 53 años de edad, sin antecedente de patología mamaria. Hace 8 años presentó Ca. papilar de tiroides con tratamiento quirúrgico y médico ( Yodo R. y levotiroxina). Actualmente consulta por dos nódulos mamarios.

Uno en mama izquierda con diagnóstico anatomopatológico de FIBROADENOMA INTRACANALICULAR.
En mama derecha se detecta a través de estudio mamográfico zona de densificación nodular de 2 cm de diámetro mayor. Ecografía: se confirma la sospecha sólida del proceso. Macroscopía: Se recibe resección mamaria derecha, irregular con estrías blanquecinas de 4,5 X 3,5 cm. Al corte exhibe formación nodular de 1,8 X 1,6 cm, no encapsulada, de bordes circunscriptos, blanquecina -grisáceo, consistencia dura-elástica con áreas parduscas. Microscopía: los cortes histológicos muestran parénquima mamario alterado por la presencia de formación tumoral bien circunscripta, constituida por dos poblaciones celulares. Unas ahusadas con núcleos elongados y extremos romos, dispuestas en fascículos; y otras de apariencia epitelioide con núcleo oval, nucleólo inconspicuo, en cordones con escaso estroma colágeno interpuesto y en sectores, disposición de tipo glandular. La actividad mitótica es nula. Coexiste abundante estroma fibrocolágeno e infiltrado linfocitario con tendencia a formar folículo linfoideo, sobre todo en la periferia de la lesión. Inmunohistoquímica: las células tumorales revelan: CK (AE1-AE3) (+); Actina músculo específico (+/-); Vimentina (+/-); S100 (-/+); EMA (++/+); PGFA (++/+); Desmina (-); Antígeno común leucocitario (-); RE y RP (-); Ki 67 (aproximadamente 20% de células positivas en CGA).

DIAGNOSTICO:

Carcinoma metaplásico fusocelular (“spindle cell”) de bajo grado histológico con diferenciación mioepitelial.

COMENTARIO:

El Carcinoma metaplásico es raro, entre 1% y 5% de todos los tumores mamarios. Consiste en un grupo de neoplasias altamente heterogéneo, caracterizado por carcinoma con áreas de diferenciación, fusocelular, escamosa, óseo, condroide. Tavassoli 1 teniendo en cuenta la apariencia histológica, el perfil inmunohistoquímico y las características ultraestructurales, clasifica el Carcinoma metaplásico en: Carcinoma escamoso de células grandes (queratinizante o no), Carcinoma escamoso con metaplasia fusocelular, Carcinoma adenoescamoso de bajo y alto grado, Adenocarcinoma con metaplasia fusocelular, Carcinoma con diferenciación condroide, Carcinoma con diferenciación ósea.

El Carcinoma fusocelular (CFC) de la mama, también denominado Ca. metaplásico, Ca. sarcomatoide monofásico 2, Ca. con metaplasia pseudosarcomatosa; es una variante del Ca. metaplásico con predominio de células ahusadas.

En 1989 Wargotz y col. 3 reportan 100 casos de CFC, quienes usaron como criterio diagnóstico la presencia de Ca. intraductal o infitrante (ductal, lobulillar, escamoso o mixto) adyacente a proliferación de células ahusadas monótonas, las cuales constituían el 50 % de la neoplasia. También incluyeron aquellos tumores que no tenían componente carcinomatoso, pero poseían estroma con células ahusadas CK (+).

Posteriormente en 1999 Gobbi y col. 4 reconocen un subgrupo especial de CFC denominado Tumor metaplásico tipo fibromatosis (“fibromatosis like”). Histológicamente los 30 casos estudiados estaban compuestos por células ahusadas de bajo grado, en al menos el 90 % del tumor. Siete de 8 pacientes a quienes se efectuó tumorectomía, y uno de 10, con biopsia excisional con margen amplio desarrolló recurrencia local. No hubo metástasis a distancia ni a ganglios linfáticos.

Aplicando el criterio de Gobbi y col.; Sneige y col. 5 reportan en el año 2001, 24 casos de CFC. Todos corresponden a mujeres entre 55 y 85 años (media 66 años). Clínicamente se presentan como lesiones palpables. Macroscópicamente miden de 1 a 5 cm (media 2,8 cm), de consistencia firme, al corte exhiben superficie homogénea blanco-grisáseo. Son no encapsulados, pueden tener bordes infiltrantes o ser bien circunscriptos y nodulares. Microscópicamente se caracterizan por proliferación de células ahusadas grandes, tipo fibroblastos, con núcleos elongados o células estrelladas voluminosas con núcleo redondo u oval, nucléolo inconspicuo. Estas células se disponen en fascículos intercalados con patrón “storiforme” focal, o en forma individual mezcladas con estroma colágena densa. Adicionalmente se pude observar células poligonales con citoplasma eosinófilo y núcleo redondo de apariencia epitelioide. El grado nuclear y la actividad mitótica son bajos (menos de 2 mitosis por 10 CGA). Coexiste infiltrado inflamatorio de tipo crónico en forma leve o severa.

El perfil inmunohistoquímico de las células ahusadas corresponde a CK (AE1-AE3) (+); CK de alto peso molecular (34BE12) (+); CK de bajo peso molecular (CK 7, CAM 5,2) (-/+ variable); EMA (+/- variable); Actina músculo específico (+/- variable); Actina músculo liso (-/+ variable); proteína S100 (+); Vimentina (+); Desmina (-); RE y RP (-); Ki 67 baja actividad proliferativa (menos de 5 % de células positivas); Her-2/neu (-).

Dos de 7 pacientes de la serie de Sneige y col. tratados con excisión local desarrollaron recurrencia (a los 5 y 32 meses) y dos de 13 pacientes con mastectomía radical modificada evidenciaron metástasis pulmonar, en tejidos blandos y hueso. No se halló compromiso linfático axilar. 5,6

Se propone como características anatomopatológicas que favorecerían el desarrollo de recurrencia local y/o a distancia: el tamaño tumoral (más de 4 cm); borde infiltrante, excisión quirúrgica con márgenes comprometidos.

La naturaleza de la proliferación “spindle cell” es controvertida y hasta la actualidad no se conoce. Se hace hincapié a través de Inmunohistoquímica (CK +; Actina +; S100 +; PGFA +) o por M.E. un origen Mioepitelial. 1,7

En cuanto a las características mamográficas, los CFC generalmente son de márgenes circunscriptos y sin calcificaciones. 8

Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen aquellas lesiones monofásicas fusocelulares:

Adenomioepitelioma variante fusocelular: histológicamente recuerda un leiomioma. Es posible hallar luces epiteliales. La inmunohistoquímica se caracteriza por CK (CAM 5,2) (+), EMA (+) en el componente epitelial y S100 (+); Actina músculo específico (+) en las células fusocelulares. Mioepitelioma Maligno variante fusocelular: el patrón histológico recuerda un Ca. sarcomatoide monofásico. Posiblemente estos dos tumores tengan un mismo vínculo histogenético. 9 De cualquier manera, el Mioepitelioma maligno presenta mayor atipía, pleomorfismo y frecuentes mitosis. Expresa predominantemente Actina y S100. Es CK (+). Tal vez la distinción puede ser posible a través de M.E. Fibromatosis: es una lesión infiltrativa, constituida por fibroblastos y miofibroblastos dispuestos en patrón “storiforme” y en bandas entrelazadas, con tejido colágeno interpuesto. Las células fusiformes son grandes con escasa atipía, con uno o múltiples núcleos. El 50% de las lesiones exhiben infiltrado linfocitaro. La inmunohistoquímica muestra vimentina (+); actina (+); CK (-); RE y RP (-); Ki 67 (-). Fascitis nodular: es reportada con mayor frecuencia en tejidos blandos de las extremidades. En mama es rara. Se trata de una lesión redondeada, bien circunscripta constituida por proliferación de fibroblastos voluminosos, asociada a infiltrado inflamatorio, células multinucleadas, extravasación de glóbulos rojos y estroma mixoide. Revelan Actina (+); CD34 (-/+); Desmina (-). Pseudotumor inflamatorio (Tumor miofibroblástico inflamatorio): ocurre en tejidos blandos y órganos profundos, en mama es raro. Los pacientes generalmente presentan fiebre y tumor palpable. Histológicamente se caracterizan por fascículos de células ahusadas con patrón “storiforme” focal. Coexiste infiltrado inflamtatorio compuesto de gran cantidad de linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y en menor cantidad PMN y eosinófilos. Las células muestran Vimentina (+); Actina (-/+); S100 (+). Sarcoma mamario: (Fibrosarcoma – Histiocitoma fibroso maligno): son raros en mama, en general tienen marcada atipía nuclear y alto índice mitótico. La inmunohistoquímica muestra vimentina (+); CAM 5,2 (+); EMA (+). El Fibrosarcoma consiste en una lesión infiltrativa, con celularidad densa, formado por células fusocelulares en fascículos con distintivo patrón en espiga (“herring-bone”). El Histiocitoma fibroso maligno puede presentarse en mama, en cualquiera de sus variantes (fusocelular, mixoide, inflamatoiro, células gigantes, pleomórfico). La variante fusocelular es la más común. Compuesta por células ahusadas grandes, con alto índice mitótico, dispuestas en patrón “storiforme”; células gigantes bizarras con amplio citoplasma eosinófilo y células inflamatoiras. Miofibroblastoma: es un tumor benigno que ocurre generalmente en hombres. Está compuesto por células ahusadas uniformes, dispuestas en fascículos separados por bandas anchas de colágeno hialino. Hay variable cantidad de tejido adiposo en diferentes grados de maduración y áreas edematosas. Característicamente las células fusiformes expresan CD34 y Desmina. Son CK (-).

CONCLUSION:

# CFC puede simular clínicamente, mamográficamente e histológicamente una lesión benigna. # La morfología con H&E es el método diagnóstico; con el complemento de la Inmunohistoquímica (CK para revelar la naturaleza epitelial); o M.E. # Tener en cuenta el tamaño, bordes del tumor, margen quirúrgico; los cuales tiene que ver con la recurrencia local y la metástasis a distancia. # Dada su escasa frecuencia, el comportamiento clínico no está aún bien documentado. Aparentemente tienen baja frecuencia de compromiso ganglionar axilar.

BILIOGRAFIA:

TAVASSOLI, FA; Pathology of the breast. Appleton & Lange. Stamford, Connecticut. 1999, 481-504.

OSTRAWSKI, JL; Horgan, K; Krauz, T; y col. Monophasic sarcomatoid carcinoma of the breast. Histopathology 1998; 32: 180-9.

WARGOTZ, ES; Deos, PH; Norris, HJ. Metaplastic carinomas of the breast. II. Spindle cell carcinoma. Hum Pathol 1989; 20: 732-40.

GOBBI, H; Simpson, JF; Borowsky, A; y col. Metaplastic breast tumors with a dominant fibromatosis-like phenotype have a high risk of local recurrence. Cancer 1999; 85: 2170-82.

SNEIGE, N; Yaziji, H; Mandavilli, SR; y col. Low-grade (fibromatosis-like) spindle cell carinoma of the breast. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1009-16.

BRENNER, RJ; Turner, RR; Schiller, V; y col. Metaplastic carcinoma of the breast: report of three cases. Cancer 1998; 82: 1082-7.

RAJU, GC; Wee, A; Spindle cell carinoma of the breast. Histopathology 1990; 16: 497-9.

PATTERSON, SK; Tworek, JA; Roubidoux, MA; y col. Metaplastic carcinoma of the breast: mammographic appearance with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 709-12.

AL-NAFUSSI, A. Spindle cell tumours of the breast: practical approach to diagnosis. Histopathology 1999; 35: 1-13.